| 索引号： | bxszfhcxjsj-2019-00317 | 发布机构： | 本溪市住房和城乡建设局 |
| 信息名称： | 行 政 处 罚 文 书 | 主题分类： | 行政执法事前公开 |
| 发布日期： | 2019-11-06 | 成文日期： | 2019-11-06 |
| 废止日期： | 文 号： | ||
| 关键词： | |||
行 政 处 罚 文 书
行 政 处 罚 文 书
（示范文本）
辽宁省人民政府法制办公室
卷 宗 目 录
序 号 | 材 料 名 称 | 页 数 | 卷 内 页 数 |
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证据材料备考表
序号 | 名 称 | 数 量 | 提取时间 | 提取地点 | 存放地点 | 保存责任人 | 备 注 |
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注：此表仅用于对不能随文书立卷装订的录音、录像或者实物等证据。
举报案件登记表
案 由 |
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举 报 人 | 姓 名 |
| 性 别 |
| 年 龄 |
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工作单位 |
| 电 话 |
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住 址 |
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被举报人 | 名称/姓名 |
| 法定代表人 |
| 年 龄 |
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工作单位 |
| 电 话 |
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住 址 |
| 邮 编 |
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记录人 |
| 记 录 时 间 | 年 月 日 时 分 | |||
案 件 简 要 情 况 记 录 |
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注：行政执法机关应当保守秘密。
行政处罚案件立案审批表
当 事 人 | 名称/姓名 |
| 法定代表人 |
| 年 龄 |
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工作单位 |
| 电 话 |
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住 址 |
| 邮 编 |
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案 由 |
| 案件来源 |
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案 件 简 要 情 况 |
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承 办 人 意 见 |
年 月 日 | |||||
承办机构 审核意见 |
年 月 日 | |||||
行政负责人 审批意见 |
年 月 日 | |||||
询 问 笔 录
询问时间： 年 月 日 时 分至 时 分
询问地点：
被询问人： 性别： 年龄：
工作单位： 职务：
住址：
邮编： 电话：
与本案关系：
询问人： 记录人：
工作单位：
告知陈述（申辩）权利：
询问内容：
（以下是询问笔录尾页）
应注明“询问笔录上述内容，记录属实。”
被询问人签字： 年 月 日
拒绝签字的理由：
询问人签字： 年 月 日
记录人签字： 年 月 日
第 页共 页
检查（勘验）笔录
检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分
检查地点：
被检查人： 性别： 年龄
工作单位： 电话：
法人或者其他组织：
住址： 邮编：
与本案关系：
见证人：
检查人： 记录人：
工作单位：
现场情况：
（以下是检查笔录尾页）
应注明：“检查（勘验）笔录上述内容，记录属实。”
被检查人签字： 年 月 日
拒绝签字的理由：
见证人签字： 年 月 日
检查人签字： 年 月 日
记录人签字： 年 月 日
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抽样取证审批表
被取证人 名称（姓名） |
| 法定代表人 |
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拟抽样取证日期 | 年 月 日 | 拟抽样取证地点 |
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案 由 |
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抽 样 取 证 理 由 |
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承办人 意 见 |
年 月 日 | ||
承办机构 审核意见 |
年 月 日 | ||
行政负责人 审批意见 |
年 月 日 | ||
抽样取证通知书
罚抽证通字[ ]第（ ）号
：
你（单位）因
行为，违反了《……法》
的规定。依照《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本机关决定对抽样取证物品清单所列物品予以抽样取证。
附：抽样取证物品清单
被抽样取证人： 年 月 日
（公章）
年 月 日
抽样取证物品清单
单位（公章）：
名 称 | 数 量 | 品 级 | 规 格 | 型 号 | 形 态 | 备 注 |
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被抽样取证人： 年 月 日
拒绝签字情况及理由：
抽样取证人员： 、 年 月 日
抽样取证物品处理通知书
罚抽处通字[ ]第（ ）号
：
你（单位）因
行为，违反了《……法》
的规定，本机关于 年 月 日对抽样取证物品清单所列物品进行了抽样取证，经抽样取证
。
依照《……法》 的规定，对抽样取证物品处理清单所列物品予以 。
附：抽样取证物品处理清单
被抽样取证人： 年 月 日
（公章）
年 月 日
抽样取证物品处理清单
单位（公章）：
名 称 | 数 量 | 品 级 | 规 格 | 型 号 | 形 态 | 备 注 |
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被抽样取证人： 年 月 日
拒绝签字情况及理由：
抽样取证物品处理人： 年 月 日
行政处罚先行告知书
罚先告字[ ]第（）号
：
你（单位）于 年 月 日至 年 月 日，因
行为，违反了《中华人民共和国……法》 的规定，本机关依照《……法》 的规定，拟对你（单位）作出 （种类、数额或者期限）行政处罚。
如你（单位）对我厅（局）上述认定的违法事实、处罚依据及处罚内容等持有异议，可在 年 月 日前提出书面陈述（答辩）意见，或到 进行陈述（申辩）。逾期视为放弃陈述（申辩）权利。
联系人：
电 话：
地 址：
被告知人： 年 月 日
（公章）
年 月 日
陈述（申辩）书
陈述（申辩）人： 法定代表人： 性别： 年龄：
工作单位： 电话：
住址： 邮编：
与本案的关系：
委托代理人： 性别： 年龄：
工作单位： 电话：
地址： 邮编：
陈述（申辩）的目的：
陈述（申辩）的事实和理由：
陈述（申辩）人：
委托代理人：
年 月 日
陈述（申辩）笔录
陈述（申辩）时间： 年 月 日 时 分至 时 分
陈述（申辩）地点：
陈述（申辩）人： 性别： 年龄：
工作单位： 电话：
住址： 邮编：
与本案关系：
记录人： 工作单位：
陈述（申辩）的目的：
陈述（申辩）的事实和理由：
应注明：“陈述（申辩）笔录上述内容，记录属实。”
陈述（申辩）人签字： 年 月 日
记录人签字： 年 月 日
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听证告知书
罚听告字[ ]第（ ）号
：
你（单位）于 年 月 日至 年 月 日，因 行为，违反了《……法》 的规定，本机关依照《……法》 的规定，拟对你（单位）作出
（种类、数额或者期限）行政处罚。
如你（单位）要求听证，应当在收到本告知书后三日内向我厅（局）提出申请。逾期视为放弃听证权利。
联系人：
电 话：
地 址：
被告知人： 年 月 日
（公章）
年 月 日
听证申请书
听证申请人： 法定代表人： 性别： 年龄：
工作单位： 电话：
住址： 邮编：
与本案关系：
委托代理人： 性别： 年龄：
工作单位： 电话：
拟实施行政处罚机关：
拟行政处罚内容：
申请听证的目的：
申请听证的事实和理由：
此致
（机关）
申请人：
委托代理人：
年 月 日
听证通知书
罚听通字[ ]第（ ）号
：
根据你（单位） 年 月 日提出的听证申请，本机关定于 年 月 日 时 分在 举行（不）公开听证，请你（单位）准时参加。
听证主持人： 任职部门： 职务：
听证员： 任职部门： 职务：
记录人： 任职部门： 职务：
你（单位）如申请主持人或者听证员回避，可在听证举行前向我厅（局）提出申请并说明理由。你（单位）可以委托1-2名代理人参加听证；无特殊原因，不按时参加听证，又不事先说明理由，视为放弃听证权利。
联系人：
电 话：
地 址：
被通知人： 年 月 日
（公章）
年 月 日
听证公告
罚听公字[ ]第（ ）号
根据 （法律、法规和规章的名称及条款）的规定，本机关定于 年 月 日 时
分，在 就 一案，举行公开听证。
有关公民、法人或者其他组织可以申请参加听证会。如申请参加本次听证会，可在 年 月 日到本机关办理有关参加听证的手续，领取《听证出席证》。
特此公告。
联系人：
电 话：
地 址：
（公章）
公告机关名称
年 月 日
听 证 笔 录
听证时间： 年 月 日 时 分至 时 分
听证地点： 听证方式：
听证申请人： 法定代表人： 性别： 年龄：
工作单位： 电话：
住址： 邮编：
委托代理人： 职务：
工作单位： 电话：
利害关系人： 法定代表人： 性别： 年龄：
工作单位： 电话：
委托代理人： 职务：
工作单位： 电话：
案件承办人： 性别： 年龄： 职务：
工作单位： 电话：
案件承办人： 性别： 年龄： 职务：
工作单位： 电话：
听证主持人、听证员： 记录人：
听证的目的：
告知权利：
听证内容：
应注明：“听证笔录上述内容，记录属实。”
听证申请人： 年 月 日
委托代理人： 年 月 日
利害关系人： 年 月 日
委托代理人： 年 月 日
案件承办人： 年 月 日
听证主持人、听证员： 年 月 日
记录人： 年 月 日
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案 件 集 体 讨 论 笔 录
时 间： 年 月 日 时 分至 时 分
地 点：
集体讨论案由：
主持人： 职务： 记录人： 职务：
参加人：
列席人：
案件承办人汇报案件情况：
听证主持人汇报听证情况：
参加讨论人员意见和理由：
结论性意见:
行政负责人： 年 月 日
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案件处理审批表
案 由 |
| 案件来源 |
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当 事 人 | 名称/姓名 |
| 法定代表人 |
| 年 龄 |
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工作单位 |
| 电 话 |
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住 址 |
| 邮 编 |
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案 件 基 本 情 况 |
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承办人 意 见 |
年 月 日 | |||||
承办机构 审核意见 |
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行政负责人 审批意见 |
年 月 日 | |||||
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案件移送函
罚移送字[ ]第（ ）号
：
本机关于 年 月 日对
一案立案调查，在调查中发现：
，故此案超出本机关管辖范围。
依照 规定，现将该案移送你单位处理。
附：
1、案件简介及有关材料 件
2、移送案件涉案物品清单
（公章）
年 月 日
移送案件涉案物品清单
单位（公章）：
名 称 | 数 量 | 品 级 | 规 格 | 型 号 | 形 态 | 备 注 |
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移送案件接收人： 年 月 日
拒绝签字情况及理由：
移送案件移送人： 、 年 月 日
行政处罚决定书
罚决字[ ]第（ ）号
当事人： 法定代表人： 性别： 年龄：
工作单位： 电话：
住址： 邮编：
本机关于 年 月 日对
一案立案调查。经查，你（单位）
违法事实：
上述违法行为事实清楚，证据确凿。依照《中华人民共和国……法》第 条第 款之规定，决定
决定内容：
1、x x x
2、x x x
3、x x x
行政处罚履行方式和期限：
本决定自送达当事人时发生法律效力。
你（单位）如不服本处罚决定，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向 申请行政复议，或者三个月内向
人民法院起诉。逾期无合法依据，又不履行行政处罚决定的，我厅（局）将依法强制执行或者申请人民法院强制执行。
（公章）
年 月 日
送达回证
罚回证字[ ]第（ ）号
案 由 |
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送达文书名称、文号 |
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被 送 达 人 |
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送 达 地 点 |
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被送达人（签字或盖章） |
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代 收 人 |
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送 达 日 期 | 年 月 日 |
送 达 方 式 |
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邮寄日期 | 年 月 日 |
挂号信号码 |
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拒 收 理 由 |
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见证人（签字） | 年 月 日 |
送达人（签字） | 年 月 日 |
备 注 |
|
注：委托或邮寄送达的，请签收后将送达回证速退本机关。
行政处罚案件结案审批表
行政处罚文书文号 |
| 发文日期 | 年 月 日 | |
案 由 |
| 案件来源 |
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发案时间 | 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 | |||
案件简要情况 |
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行政处罚内容 |
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行政处罚执行情况 |
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承办人 意 见 |
年 月 日 | |||
承办机构 审核意见 |
年 月 日 | |||
行政负责人 审批意见 |
年 月 日 | |||
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行政处罚案件结案报告
单位：（公章）
当 事 人 | 名称/姓名 |
| 法定代表人 |
| 年 龄 |
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工作单位 |
| 电 话 |
| |||
住 址 |
| 邮 编 |
| |||
案 由 |
| 案件来源 |
| |||
案发时间 | 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 | |||||
行政处罚文书文号 |
| 结案日期 | 年 月 日 | |||
案 件 简 要 情 况 |
| |||||
行政处罚 内 容 |
| |||||
执 行 方 式 | □自动履行 □复议结案 □诉讼结案 □强制执行 | |||||
执行结果 |
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填表人： 年 月 日