| 索引号： | bxszfhcxjsj-2020-00092 | 发布机构： | 本溪市住房和城乡建设局 |
| 信息名称： | 特殊建设工程消防验收申请表 | 主题分类： | 通知公告 |
| 发布日期： | 2020-07-03 | 成文日期： | 2020-07-03 |
| 废止日期： | 文 号： | ||
| 关键词： | |||
特殊建设工程消防验收申请表
特殊建设工程消防验收申请表
工程名称： （印章） 申请日期： 年 月 日
建设单位 | 联系人 | 联系电话 | |||||||||||||||
工程地址 | 类 别 | □新建 □扩建 □改建（装饰装修、改变用途、建筑保温） | |||||||||||||||
工程投资额（万元） | 总建筑面积（m2） | ||||||||||||||||
单位类别 | 单位名称 | 资质 等级 | 法定代表人（身份证号） | 项目负责人（身份证号） | 联系电话（移动 电话和座机） | ||||||||||||
建设单位 | |||||||||||||||||
设计单位 | |||||||||||||||||
施工单位 | |||||||||||||||||
监理单位 | |||||||||||||||||
技术服务机构 | |||||||||||||||||
《特殊建设工程消防设计审查意见书》 文号（审查意见为合格的） | 审查合格日期 | ||||||||||||||||
建筑工程施工许可证号、批准开工报告 编号或证明文件编号（依法需办理的） | 制证日期 | ||||||||||||||||
建筑名称 | 结构 类型 | 使用 性质 | 耐火 等级 | 层 数 | 高度 （m） | 长度 （m） | 占地面 积（m2） | 建筑面积（m2） | |||||||||
地上 | 地下 | 地上 | 地下 | ||||||||||||||
□装饰装修 | 装修部位 | □顶棚 □墙面 □地面 □隔断 □固定家具 □装饰织物 □其他 | |||||||||||||||
装修面积（m2） | 装修所在层数 | ||||||||||||||||
□改变用途 | 使用性质 | 原有用途 | |||||||||||||||
□建筑保温 | 材料类别 | □A □B1 □B2 | 保温所在层数 | ||||||||||||||
保温部位 | 保温材料 | ||||||||||||||||
（背面有正文）
施工过程中消防设施检测情况（如有） | ||||
技术服务机构（印章）： 项目负责人签名： 年 月 日 | ||||
建设工程竣工验收消防查验情况及意见 | ||||
一、基本情况 | 建设单位（印章）： | |||
项目负责人签名： 年 月 日 | ||||
二、经审查合格的消防设计文件实施情况 | 设计单位（印章）： | |||
项目负责人签名： 年 月 日 | ||||
三、工程监理情况 | 监理单位（印章）： | |||
项目总监理工程师签名： 年 月 日 | ||||
四、工程施工情况 消防施工专业分包单位（印章）： 施工总承包单位（印章）： 项目负责人签名： 年 月 日 项目经理签名： 年 月 日 | ||||
五、消防设施性能、系统功能联调联试情况 | 技术服务机构（印章）： | |||
项目负责人签名： 年 月 日 | ||||
备注： | ||||
填 表 说 明
1．填表前建设单位、设计单位、施工单位、监理单位、建设工程消防技术服务机构应仔细阅读《中华人民共和国建筑法》《中华人民共和国消防法》及《建设工程质量管理条例》《建设工程消防设计审查验收管理暂行规定》等有关规定。
2．填表单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、 完整性负责，并承担相应的法律后果。
3．填表单位应在申请表中注明“印章”处加盖单位公章， 申请表涉及多页，需要加盖骑缝章，没有单位公章的，应由其 法人或项目负责人签名（或手印）。
4．填写应打印或使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水，字迹清楚，文字规范、文面整洁，不得涂改。
5．表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写或无相关内容的，应划“\”。表格或文书中的“□”，表示可供选择，在选中 内容前的“□”内画√。
6．如行数和页数不够，可另加行/页（附行/页应按照文书所列项目要求制作）。
7．“特殊建设工程情形”对应勾选《建设工程消防设计审查验收管理暂行规定》中第十四条各款规定的特殊建设工程，如符合多个情形可多选。
8.如需进行特殊消防设计专家评审，请提供以下材料：特殊消防设计文件，设计采用的国际标准、境外消防技术标准的原文及中文翻译文本，以及有关的应用实例、产品说明等资料。
9．需提供的“许可文件”“批准文件”可为复印件，加盖公章，申请人应注明原件存放处和日期并签名确认。
10．建设单位如在施工过程中自行完成消防设施检测，或在建设工程竣工验收消防查验时自行完成消防设施性能、系统功能联调联试，《特殊建设工程消防验收申请表》和《建设工程消防验收备案表》中“技术服务机构”一栏可由建设单位填 写。
11．《特殊建设工程消防设计审查申请表》中“工程简要说明”一栏所填内容可包括：（1）逐一填写各层使用功能，建筑的防火设计类别；（2）装修工程应注明装修场所的具体使用情况，是否改变所在建筑原防火设计类别的消防设计；（3）工程消防设计文件变更的，应注明具体情况；（4）城市隧道 工程应注明隧道工程类型（如山体隧道、河底隧道等）；（5） 除房屋建筑和市政基础设施建设工程以外的其他类建设工程，应注明行业主管部门的相关工程审批情况；（6）如该建设工程进行特殊消防设计，应注明设计采用的国际标准、境外消防 技术标准的名称及中文翻译文本的名录；（7）建设工程涉及储罐、堆场的，详细阐述储罐的设置位置、总容量、设置形式、储存形式和储存物质名称，堆场的储量和储存物质名称等;（8） 其他相关情况。
12.《特殊建设工程消防验收申请表》中“备注”一栏所填内容可包括：（1）工程是否跨行政区域等相关情况；（2） 建设工程涉及储罐、堆场的，详细阐述储罐的设置位置、总容量、设置形式、储存形式和储存物质名称，堆场的储量和储存 物质名称等；（3）如本次属于再次申请验收，以前的验收的
具体问题和整改情况；（4）其他相关情况。
13.《建设工程消防验收备案表》中“备注”一栏所填内容可包括：（1）建设工程涉及储罐、堆场的，详细阐述储罐的设置位置、总容量、设置形式、储存形式和储存物质名称，堆场的储量和储存物质名称等；（2）其他相关情况。
14.《建设工程消防验收备案抽查复查申请表》中“其他
需要说明的情况”一栏所填内容可包括：（1）消防设计文件如有变更的，应注明变更情况；（2）应注明整改后消防设施性能、系统功能联调联试等检测合格情况；（3）其他相关情况。
15.实行施工图设计文件联合审查的，审查意见一并出具。 实行规划、土地、消防、人防、档案等事项联合验收的建设工
程，消防验收意见由地方人民政府指定的部门统一出具。